WRAP – theoretische Fundierung und Implementierung in der psychosozialen Versorgung

Was WRAP ist

WRAP ist die Abkürzung für Wellness Recovery Action Plan. Es ist ein Verfahren für einen persönlichen Plan zu Wohlbefinden, Recovery und Krisen. Die Person sammelt zum Beispiel: Was hilft mir im Alltag? Was hilft mir, wenn es mir schlechter geht?

Für die Durchführung gibt es ein festgelegtes Handbuch. In der am besten untersuchten Form arbeiten Menschen in einer Gruppe. Meist wird sie von Peers begleitet. Peers bringen eigene Erfahrungen mit psychischen Krisen mit.

Die Teilnahme ist freiwillig. Der Plan gehört der Person selbst. Er kann unter anderem Tagesgestaltung, Auslöser, frühe Warnzeichen und die Zeit während und nach einer Krise enthalten.

Wie der Ansatz entstand

Mary Ellen Copeland beschreibt als Ausgangspunkt eine Befragung von 125 Freiwilligen. Sie berichteten offen, was ihnen bei Krisen und Belastungen im Alltag hilft. Wiederkehrende Erfahrungen und hilfreiche Elemente wurden daraus geordnet. Auf dieser Grundlage entwickelte sich WRAP weiter.

Die Person bestimmt mit ihrem Erfahrungswissen

WRAP überträgt Grundgedanken von Recovery in eine konkrete Planung. Die Person beschreibt selbst ihre Warnzeichen und Bedürfnisse. Sie bestimmt mit, welche Maßnahmen hilfreich sind. Unterstützung durch andere kann dabei wichtig sein.

Der Ausgangstext vergleicht dazu zwei typische Denkweisen. Dies ist eine vereinfachte Gegenüberstellung von Konzepten. Sie ist für sich allein noch kein Forschungsbefund:

• Blickrichtung: Eine vorwiegend medizinische Sicht richtet sich auf Beschwerden, Behandlung und Risiken. WRAP richtet sich auf den eigenen Umgang mit dem Alltag, Wohlbefinden und persönliche Recovery-Ziele.
• Wissen: In der medizinischen Sicht steht berufliches Fachwissen im Vordergrund. Bei WRAP wird Wissen geteilt. Die Erfahrung der Person mit sich selbst hat dabei eine zentrale Rolle.
• Rolle der Person: Sie empfängt nicht nur Hilfe. Sie plant und steuert aktiv mit. Das geschieht freiwillig.
• Krise: Sie wird nicht nur als plötzliches Entgleisen betrachtet. WRAP sucht nach Vorzeichen und Handlungsmöglichkeiten. Damit lässt sich der Umgang mit einer möglichen Krise vorbereiten.

Fünf Grundgedanken

Die Planarbeit beruht auf fünf Schlüsselkonzepten:

• Hope, also Hoffnung: Recovery ist eine wirkliche Möglichkeit. Diese Hoffnung kann die Motivation stärken.
• Personal Responsibility, also persönliche Verantwortung: Die Person gestaltet aktiv mit. Das heißt nicht, dass sie für alles allein verantwortlich ist.
• Education, also Lernen und Wissen: Informationen helfen, eigene Entscheidungen zu treffen und die eigene Gesundheit besser zu verstehen.
• Self-Advocacy, also Selbstvertretung: Die Person vertritt ihre Bedürfnisse und handelt im Hilfesystem mit aus, was sie braucht.
• Support, also Unterstützung: Recovery geschieht auch in Beziehungen. Ein hilfreiches Netz von Menschen kann bewusst aufgebaut werden.

Der persönliche Werkzeugkoffer

Die Wellness Toolbox ist eine Sammlung individuell hilfreicher Möglichkeiten. Aus ihr entstehen später die einzelnen Pläne. Sie wird möglichst vorbereitet, bevor Stress und Überlastung das Planen erschweren.

Der Werkzeugkoffer kann verschiedene Bereiche umfassen:

• Alltag und Körper: Schlafrhythmus, Bewegung, Mahlzeiten und hilfreiche Routinen.
• Gedanken und Gefühle: Schreiben, Ordnen, eingeübte Fähigkeiten zur Bewältigung und Achtsamkeit.
• Beziehungen: Kontakt, Austausch mit Peers und das Ansprechen von Unterstützerinnen und Unterstützern.
• Sinn und Tätigkeit: Kreativität, Natur, bedeutsame Rollen und Teilhabe. Auch Tätigkeiten, in denen jemand ganz aufgeht, können dazugehören.
• Belastungen verringern: wahrnehmen, was nicht guttut, und bestimmte Belastungen bewusst meiden oder reduzieren.

Das sind praktische Kategorien. Mit dieser Einteilung wird keine bestimmte biochemische Wirkung behauptet.

Teil 1: Der tägliche Plan

Der Daily Maintenance Plan beschreibt zunächst: Wie bin ich, wenn es mir gut geht? Diese Beschreibung dient als eigener Vergleichspunkt.

Danach wird festgehalten, was täglich nötig ist, um stabil zu bleiben. Im Englischen heißt dies Must do. Weitere Aufgaben können hilfreich sein, sind aber optional oder verschiebbar. Sie heißen Might do.

Teil 2: Auslöser

Triggers sind äußere Ereignisse oder Umstände, die eine Verschlechterung anstoßen können. Für solche Situationen entwickelt die Person einen Wenn-dann-Plan.

Sie hält fest: Wenn dieser Auslöser auftritt, dann nutze ich diese konkreten Möglichkeiten aus meinem Werkzeugkoffer.

Teil 3: Frühe Warnzeichen

Early Warning Signs sind frühe Veränderungen im eigenen Denken, Fühlen oder Verhalten. Sie können anzeigen, dass die Person rechtzeitig etwas tun sollte.

Sie unterscheiden sich damit von äußeren Auslösern. Hier geht es darum, was sich bei mir selbst verändert.

Teil 4: Wenn es deutlich schlechter wird

Dieser Teil heißt When Things Are Breaking Down. Er betrifft die Phase, in der es deutlich schlechter geht, aber noch keine volle Krise eingetreten ist.

Dann können ein klarerer Ablauf und weniger Wahlmöglichkeiten hilfreich sein. Unterstützung wird stärker einbezogen. Auch professionelle Kontakte können wichtiger werden.

Teil 5: Der Krisenplan

Der Crisis Plan wird möglichst in einer stabilen Phase erstellt. Er soll helfen, wenn die Person in einer Krise zeitweise nur eingeschränkt entscheiden kann.

Sie kann vorher beschreiben, welche Menschen welche Aufgaben übernehmen sollen. Sie kann auch Wünsche zu Maßnahmen und zu Orten oder Formen der Unterstützung festhalten.

Ob solche Festlegungen rechtlich wie eine Vorausverfügung wirken, hängt vom geltenden Recht ab. Das muss vor Ort geprüft werden. Ein WRAP-Krisenplan ist nicht automatisch überall rechtlich verbindlich.

Teil 6: Der Plan nach der Krise

Der Post-Crisis Plan unterstützt die schrittweise Rückkehr in Alltag und Teilhabe. Er hilft auch, die Krise später auszuwerten.

Welche Auslöser und Warnzeichen gab es? Was hat geholfen? Was muss im Plan verändert werden? So kann die Person aus den Erfahrungen lernen.

Was die Studien zeigen

Die Forschung ergibt kein einheitliches Bild. Besonders aussagekräftig sind kontrollierte Studien, in denen Teilnehmende durch Zufall verschiedenen Gruppen zugeteilt werden. Fachleute nennen diese Studien RCTs.

Cook und sein Team untersuchten 2012 eine große Gruppe mit 519 Teilnehmenden. Sie verglichen peer-geleitete WRAP-Gruppen mit der üblichen Versorgung. In der WRAP-Gruppe gingen Depressions- und Angstbeschwerden stärker zurück. Auch bei Angaben der Teilnehmenden zu ihrer persönlichen Recovery zeigten sich Verbesserungen.

O’Keeffe und sein Team untersuchten 2016 eine kleinere Gruppe mit 36 Teilnehmenden. Einige Lebensbereiche der Recovery verbesserten sich statistisch erkennbar. Bei mehreren Gesamtmaßen war dagegen kein verlässlicher Unterschied nachweisbar. Dazu gehörten Gesamtwerte für Beschwerden, Lebensqualität und persönliche Recovery.

Man sollte deshalb nicht allgemein behaupten, WRAP wirke in jeder Form gleich. Die Art der Durchführung, die Umgebung und die untersuchte Gruppe spielen eine Rolle.

Übersichtsarbeiten und Register

Canacott und sein Team veröffentlichten 2019 eine systematische Übersicht mit einer gemeinsamen statistischen Auswertung von Studien. Sie betrachteten die bis 2018 verfügbare Forschung zu Beschwerden und Recovery.

Norton und Flynn veröffentlichten 2021 ein Protokoll für eine weitere geplante Übersicht und gemeinsame Auswertung. Ein solches Protokoll beschreibt das geplante Vorgehen. Es ist noch nicht das Ergebnis der angekündigten Untersuchung. Die Arbeit sollte anerkannten Regeln für systematische Übersichten folgen, den sogenannten PRISMA-Regeln.

WRAP-Materialien berichten außerdem, dass das US-amerikanische Angebot 2010 bei SAMHSA als wissenschaftlich gestützte Praxis gelistet war. Die Materialien weisen zugleich darauf hin, dass dieses Register nicht mehr verfügbar ist.

Das betreffende Register NREPP wurde im Januar 2018 eingestellt. Fachliche Kommentare, unter anderem von Green-Hennessy, diskutieren diese Einstellung. Eine frühere Aufnahme ins Register ist deshalb von der heutigen Verfügbarkeit und der konkreten Studienlage zu unterscheiden.

Worauf es bei der Umsetzung ankommt

Die stärksten Forschungsbelege beziehen sich auf freiwillige Gruppen mit Peer-Begleitung und einem festgelegten Ablauf. Solche Programme dauern typischerweise 8 bis 12 Wochen. Pro Woche finden etwa 2 bis 2,5 Stunden statt.

Wer sich auf diese Forschung beruft, muss beachten, wie ähnlich das eigene Angebot dem untersuchten Modell ist. Eine andere Durchführung ist nicht automatisch gleich gut belegt.

Wichtige Qualitätsmerkmale sind:

• Freiwilligkeit: Niemand muss einen Plan erstellen oder ihn an Dritte weitergeben.
• Nähe zum untersuchten Modell: Wer dessen Wirkungen erwartet, sollte dessen wesentliche Bedingungen einhalten. Dies wird auch Fidelity genannt.
• Klare Rollen: WRAP ist weder ein Behandlungsplan noch ein Sicherheitsvertrag oder eine klinische Checkliste.
• Gemeinsame Arbeit mit Unterstützung: Andere dürfen helfen. Die Person behält aber das Recht, ihre Erfahrungen selbst zu deuten. Sie entscheidet, ob und mit wem sie den Plan teilt.

WRAP ordnet also eigenes Erfahrungswissen in einen nachvollziehbaren Ablauf. Die Forschung zeigt hilfreiche Wirkungen in mehreren Bereichen. Sie zeigt aber auch Grenzen und Ergebnisse ohne nachweisbaren Unterschied. Beides gehört zu einer fairen Beschreibung des Ansatzes.